Sentiamo da anni l’ex-governatore lombardo riproporre il mantra della sanità lombarda quale eccellenza nazionale.

Ci sono sicuramente degli aspetti positivi del sistema sanitario lombardo, a patto che si assuma il punto di vista di un imprenditore e che la salute diventi esclusivamente merce. Il principale è senz’altro quello dell’efficienza, la Lombardia è la regione con rapporto spesa sanitaria/PIL più basso d’Italia (6.7%, rapporto CESP-CRISP 2010) e chiude il bilancio sempre in positivo.

10 giorni fa il sig. Salvini si lamentava di dati che non ha documentato e si scandalizzava per qualcosa che è da imputare soltanto all’amministrazione di centrodestra degli ultimi 23 anni. Ora forniremo al Sig. Salvini altri motivi di scandalo e di rabbia.

È noto che il sistema sanitario lombardo (d’ora in avanti SSL) sia un sistema misto pubblico/privato. La regione accredita delle strutture quali cliniche o ospedali privati, centri diagnostici, e paga tali strutture perché forniscano al cittadino prestazioni che gli costano quanto quelle fornite dalle strutture pubbliche. Questo sistema è stato introdotto da Formigoni nel 1997 sulla base del principio di libertà di scelta del cittadino, almeno ufficialmente. Il SSL quindi paga e le aziende ospedaliere pubbliche, e i privati accreditati, e lo fa tenendo sempre i conti in ordine, come ha affermato Formigoni.

Sarebbe però interessante capire come un SS che fa fronte ad una popolazione crescente (circa un milione di abitanti in più dal ’97) e a richieste sempre più numerose per l’eccessiva medicalizzazione cui si assiste in questi anni, non abbia la stessa difficoltà delle altre regioni dell’Italia nonostante un gettito da parte dello stato in riduzione rispetto ai decenni precedenti. Lo vedremo in questa serie di articoli cercando di chiarire come esso funzioni e quali sono le sue criticità.

Il sistema dei DRG

I DRG (dall’inglese diagnosis related group) sono un sistema di classificazione dei pazienti in regime di ricovero ordinario o day hospital sulla base della patologia trattata e delle prestazioni erogate. In parole più semplici è il tariffario delle prestazioni, la spesa che assorbe un ricovero o un day-hospital per una determinata patologia. Si basa sul concetto che uno stesso tipo di patologia richiede lo stesso quantitativo di risorse che sia gestito da un reparto piuttosto che da un altro, o da un ospedale piuttosto che un altro.

Esemplificando: paziente A, di tot anni, tot durata di ricovero, diagnosi principale DRG xxx0, diagnosi secondaria DRG xxx1, impiega 2000 euro di risorse. Questi dati sono compilati nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e un programma fa il calcolo.

È la moneta con cui la Regione paga quella prestazione al pubblico o al privato accreditato.

Mentre il sistema è adottato in tutta Italia dal Ministero della Sanità dal’95, i tariffari per tale diagnosis related group vengono stabiliti dalle regioni, in base anche ad analisi di costi. Ovviamente hanno anche un valore statistico e aiutano nel ristimare il costo medio delle degenze.

Il calcolo dei DRG è complesso ed esula da questa trattazione (viene fatto da un software), ma ci sono ovviamente dei DRG che sono pagati di più e dei DRG che sono pagati meno. Entriamo quindi nel merito contorto di cosa comportino i DRG nel privato e nel pubblico Lombardo.

Nel pubblico

Le aziende ospedaliere normali hanno delle spese da sostenere (personale, prestazioni, materiali, energia, ecc.), ovvia premessa. Queste spese sono coperte dai DRG, come per i privati convenzionati. Ma allora perché le aziende ospedaliere normali non riescono ad essere altrettanto efficienti?

Ci sono diversi motivi, il primo è che la funzione di una struttura sanitaria pubblica è quella di fornire un servizio e non fare profitto, il che comporta che l’ospedale spenda numerose risorse in DRG a bassissimo profitto ed elevati costi su cui nessuna azienda privata vorrà buttarsi.

Il secondo è che l’ospedale pubblico non può aumentare le sue prestazioni (i suoi ricoveri) senza aumentare il proprio personale in base alla richiesta, e questo sia perché i contratti nel pubblico sono bloccati nazionalmente da anni e anzi il personale viene continuamente tagliato, sia perché la regione non paga se l’ospedale fa più del budget fissato. Inoltre l’azienda ospedaliera pubblica non può abbassare gli stipendi del personale o rifiutare prestazioni a bassa remunerazione al cittadino, essendo sua funzione principe il garantire le cure a tutti i cittadini.

Quindi, per spiegare l’inefficienza dell’azienda ospedaliera pubblica si può dire in breve che in Lombardia essa è handicappata rispetto a quella privata convenzionata.

Vi sono poi dei meccanismi più subdoli e meno ovvii di questo sistema che penalizzano ulteriormente l’efficienza pubblica.

Gli stessi reparti pubblici non essenziali sono costretti a stratagemmi per rimanere aperti rispetto ad altri reparti della stessa azienda, perché un reparto che spende e non produce verrà chiuso dal direttore generale:

1. Prolungare fittiziamente una degenza per trasformarla in ricovero ordinario appropriato, cui corrisponde un rimborso DRG maggiore rispetto al ricovero non appropriato. Per spiegare meglio questo concetto, facciamo un esempio. Paziente con febbre elevata e dubbia rigidità nucale, in assenza di altri disturbi, viene ricoverato in un reparto di medicina interna in attesa di fare un paio di esami per escludere che vi sia una forma meningea. Il giorno dopo gli esami sono arrivati e il paziente ha solo una banale forma virale. Il reparto, anziché liberare il posto letto, preferisce prolungare la degenza sopra i 3 giorni. Infatti se il paziente aveva in realtà bisogno di una degenza inferiore ai 3 giorni, significa che poteva essere gestito in day hospital o addirittura al domicilio. Il ricovero non è appropriato e vien rimborsato in misura minore.
2. Scegliere per la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) il DRG più redditizio in diagnosi principale o secondaria. Se un bambino con una banale faringite ha una convulsione febbrile semplice all’ingresso, la patologia principale è la faringite che ha scatenato la convulsione, ma il DRG più redditizio è quello della convulsione.
3. Aumentare le prestazioni ambulatoriali che possano garantire un introito, anche se non decisamente necessarie.
4. Cercare di dimettere in tempi brevi il paziente, il DRG è forfettario anche se il paziente sta male più a lungo.

Nel privato

Veniamo invece al privato. Se l’analisi finora presentata è chiara, è logico cosa comporti per le strutture accreditate questo sistema. Innanzitutto mancano gli handicap di cui sopra. Se il privato vuole aumentare il numero di prestazioni, si rivolge a cooperative che gli forniscono personale al bisogno a basso prezzo.

In Lombardia ci sono più reparti di cardiochirurgia che in tutta la Francia

– Rosy Bindi, 12 giugno 2008

La conclusione più ovvia del modello Formigoniano è questa, aumentare le prestazioni remunerative, perché più se ne fanno, più si guadagna. Ad esempio in Lombardia ci sono 20 cardiochirurgie: il trapianto cardiaco e gli interventi su valvole sono tra i DRG a più alta remunerazione. E qualora non ci fossero abbastanza malati per le prestazioni più fruttuose, li si può creare, come insegna l’esempio della Santa Rita di Milano, estrema aberrazione di un sistema che punta sulla quantità e non sulla qualità.

Aumentano anche le prestazioni “consigliate” (e a volte o spesso inutili) dagli specialisti privati, in modo da autoalimentare il profitto. Vi è chiaramente un conflitto d’interessi se il medico non è svincolato dall’idea del profitto sulla salute del paziente. Lo specialista può scegliere di fornire la prestazione più vantaggiosa da un punto di vista economico a parità di successo, preferendo un intervento terapeutico più aggressivo o invasivo.

Ma c’è un limite?

Sì, la Regione mette un tetto ai finanziamenti forniti alle strutture accreditate così come a quelle pubbliche per le varie prestazioni. La struttura accreditata esaurisce nei primi mesi dell’anno tali prestazioni che le vengono rimborsate, e per gli ultimi mesi riferisce ai pazienti che fino a fine anno sono al “completo”, ma che possono prenotare per il gennaio dell’anno successivo. Ecco perché spesso da settembre in avanti in Lombardia le strutture accreditate non forniscono più diverse prestazioni.

Ho descritto finora un sistema che fa felici tutti, tranne forse alcuni cittadini che hanno usufruito della Santa Rita, alcuni che hanno perso il posto di lavoro nel pubblico per finire a lavorare magari proprio nelle cooperative a salario stracciato, e alcuni reparti che sono chiusi o che saranno chiusi. E dovrebbe scontentare anche chiunque paghi le tasse per vederle spese in aziende private, anziché investirle nel miglioramento del pubblico. Salta però la tesi della superiorità del privato rispetto al pubblico, anche dal punto di vista dell’efficienza, perché in una situazione di handicap come quella su descritta, il privato accreditato campa su una concorrenza sleale.

Può tuttavia continuare a reggersi un sistema del genere? No, non lo fa già. La Lombardia chiude il bilancio in positivo perché da qualche parte deve alimentare tale miniera d’oro per la sanità. Ne parlerò nel prossimo articolo.